1 июня 2022 г.

Если вас беспокоят хронические боли в коленных суставах, если они «хрустят и щелкают» во время сгибания или разгибания, если ваши коленные суставы переразогнуты (гиперэкстензия), причиной этому может быть нарушение правильной оси скольжения надколенника или нарушение его расположения в коленном суставе (дисплазия). Эти причины наиболее вероятно вызывают распространенный вид хронической боли колена и постепенно способствуют разрушению хряща.
Небольшой урок анатомии: коленная чашечка (анатомическое название: надколенник) устроена таким образом, чтобы наиболее оптимально скользить по межмыщелковой борозде бедренной кости (рис. 2), и если это скольжение сбалансировано и совершается плавно, то можно сказать, что работа надколенника совершается правильно. Если же надколенник «сойдет с рельс», хрящевые поверхности надколенника и мыщелка бедренной кости будут соударяться, начнется стирание хрящевых поверхностей, быстрый износ хрящей. Это является началом развития заболевания.
Как помочь коленям
Последствия  износа хрящевой поверхности являются одной из ключевых причин для операций на коленном суставе. Пациент считает, что операция неизбежна, так как хрящ уже стерся и восстановлению не подлежит. Но правда в том, что хрящ, хоть и медленно, может вырасти снова. (Официальная медицина считает, что полноценная регенерация хряща самостоятельно невозможна.
Также при обширных повреждениях хрящевой ткани, сопровождающихся разрушением надхрящницы на большом протяжении, регенерацию хрящевой ткани опережает развитие грануляционной ткани на месте дефекта. С течением времени грануляционная ткань трансформируется в рубцовую соединительную ткань. Однако, это, разумеется, не значит что любое повреждение хряща следует оперировать. – прим. переводчика).
Основная проблема в том, что если мы не исправим несбалансированное напряжение мышц, воздействующее на скольжение надколенника, мы будем продолжать стирать наши хрящи быстрее, чем организм сможет их восстановить.
Так по какой же причине надколенник «сходит с рельс»? Причина кроется в основном в четырехглавой мышце: группе из четырех мышц, объединяющихся чуть выше колена в общее сухожилие, которое прикрепляется к надколеннику и, оплетая его, формирует собственную связку надколенника.

(рис. 1).
Надколенник выполняет важную механическую функцию: сухожилие разгибателя голени (четырехглавая мышца) скользит по нижнему концу бедра, как веревка, продетая через блок (рис. 1). Блок бедренной кости и межмыщелковая вырезка  образуют глубокую вертикальную борозду, в глубине которой скользит надколенник (рис. 2).

 
(рис. 2).
Таким образом, сила четырехглавой мышцы бедра, направленная косо кверху и слегка кнаружи, превращается в строго вертикальную силу. Такая геометрия движения сухожилия четырехглавой мышцы увеличивает силу разгибания на 30 %.
В норме надколенник движется только в вертикальной плоскости, а не в поперечной. Он надежно удерживается в борозде (рис. 3) четырехглавой мышцей и вспомогательными связками.

(рис. 3)
Однако, иногда при некоторых врожденных изменениях нижней конечности (дисплазия надколенника, плоскостопие и др.), после травм и операций в области коленного сустава, или при недостаточной тренированности мышц, надколенник будет перетягиваться на наружную (часто) или внутреннюю (редко) сторону. Такая ситуация называется гиперпрессией (повышенное нагружение) надколенника и ведет к преждевременному стиранию хряща и нестабильности надколенника (рис. 4).
 
(рис. 4)
Упражнения могут скорректировать эту ситуацию: особенно эффективны упражнения стоя. Но будьте внимательны и осторожны: неправильное выполнение упражнений может усиливать дисбаланс, который приведет к еще большей травматизации хряща и может усугубить существующие проблемы. Но если вы знаете на что обращать внимание, достичь коррекции и улучшения ситуации будет нетрудно.
Почему мы склонны к травмам коленных суставов?
Наши тела предрасположены к травмам при разгибании коленей, поскольку тазобедренные суставы дальше отстоят друг от друга, чем голеностопные. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом (рис. 5).
Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. В норме угол Q не должен превышать 15° у мужчин и 20° у женщин. Также к увеличению Q-угла может приводить врожденная X-образная деформация голеней.
Большой угол Q приводит к тому, что надколенник легче смещается наружу. Кроме того, при большом Q-угле легче рвется передняя крестообразная связка. Такая «Y-образная» форма наших ног ведет к неравномерному сокращению четырехглавой мышцы, а переразгибание колена еще больше усугубляет эту ситуацию. В результате, когда мы напрягаем четырехглавую мышцу, чтобы выпрямить ногу, неравномерность напряжения четырехглавой мышцы (большая тяга наружной порции мышцы) смещает надколенник кнаружи.

(рис. 5)
Внутренняя порция четырехглавой мышцы (лат. Musculus vastus medialis, медиальная головка квадрицепса) противодействует тяге наружной порции (лат. Musculus vastus lateralis). Как правило, у пациентов с болью в коленном суставе внутренняя часть квадрицепса ослаблена, в то время как внешняя головка становится сильнее от чрезмерного использования.
Так что если вы хотите сохранить здоровое колено, вам нужно знать как укреплять vastus medialis. Физиотерапевты считают, что упражнения для укрепления этой ослабленной части четырехглавой мышцы – ключ в реабилитации травм колена.
Трудности в работе с vastus medialis.
Студенты, часто говорят, что «поднятые» коленные чашечки (надколенники) и «включенные» квадрицепсы в упражнениях с выпрямленными ногами защищают колени от переразгибания (гиперэкстензии). Но правильное и сбалансированное «поднятие» коленных чашечек требует особого внимания, особенно если у вас уже есть проблемы с коленями.
Это легко проверить. Сядьте или станьте прямо, ноги выпрямлены, ступни параллельно друг другу, затем напрягите ваши мышцы бедра так, чтобы ваши коленные чашечки «поднялись» вверх и «притянулись» к бедрам.
Как двигаются ваши надколенники: вверх по прямой линии, или они двигаются под углом кнаружи? Если верно последнее, то вам необходимо укрепление  медиальной (внутренней) головки квадрицепса, а для этого нужно знать, как это делать правильно.

(рис. 6)
Это может быть непросто. Во-первых, трудно найти и почувствовать эту мышцу. Работу медиальной головки четырехглавой мышцы (лат. Musculus vastus medialis) можно почувствовать в последние от 10 до 20 градусов разгибания в коленном суставе. Следовательно, работа с этой мышцей требует фокусирования внимания и понимания функции мышцы.
Во-вторых, как уже писалось раннее, врожденные особенности, которые не могут быть изменены (как например, дисплазия надколенника или врожденное увеличение угла Q), приводят к ограничению функции медиальной головки четырехглавой мышцы и могут даже ослабить ее, что еще сильнее затрудняет работу.
Необходимо учитывать, что если колено уже переразогнуто в упражнении, то включение vastus medialis не предотвратит возможную травму. Следовательно, лучше сознательно избегать переразгибания в коленном суставе, а не полагаться только на укрепляющие упражнения.
очень важно, потому что привычка гиперэкстензии, в противном случае, будет возвращать паттерн несбалансированного разгибания коленного сустава, несмотря на все укрепляющие упражнения. Вот то, что вы можете сделать, чтобы движение надколенника осуществлялось правильно:
1. Найти, почувствовать медиальную порцию четырехглавой мышцы;
2. Укрепить эту порцию четырехглавой мышцы упражнениями, в которых разгибание колена будет выполняться из положения незначительного сгибания (20 градусов) до полного разгибания в колене;
3. Продолжать укреплять медиальную порцию квадрицепса упражнениями, в которых колено согнуто;
4. Включить в программу занятий упражнения, в которых колено выпрямлено.
Укрепление vastus medialis.
Изометрические (изометрические упражнения – силовые упражнения, при которых напряжение мышц достигается без движения участвующих в упражнении частей тела) разгибания (выпрямления) ноги помогут почувствовать внутреннюю порцию четырехглавой мышцы и ее работу во время занятий.
Для этого, сядьте в позу с выпрямленными ногами. При желании, спину можно опереть о стену. Сверните небольшое одеяло или коврик и положите его под колени, чтобы колени не переразгибались. Затем ротируйте ногу на 10 — 15 градусов наружу (супинация стоп) (если представить циферблат, а большой палец – стрелка часов, то он должен указывать на 1 час) (рис. 7).
Для того, чтобы найти Musculus vastus medialis, положите ладонь над внутренним краем надколенника, выше его на 2-3 см, а затем проведите ладонью на 3-4 см ниже по внутренней поверхности бедра. Медленно разогните ногу, чтобы почувствовать напряжение четырехглавой мышцы. Вы почувствуете плотную мышцу каплевидной формы под вашей ладонью. Это – Musculus vastus medialis (внутренняя порция четырехглавой мышцы).
Наибольшее напряжение в мышце можно почувствовать когда нога распрямляется полностью (до 0 градусов). Удерживайте это положение ноги от 8 до 10 секунд, затем расслабьте мышцы. Повторите это еще два раза, убедившись, что разгибание ноги не вызывает болевых ощущений в колене. Повторите это упражнение на другой ноге. (рекомендованное число повторений — 20-30 раз).

(рис. 7)
Держите ноги так ровно, чтобы плоскость надколенников была параллельна потолку. Полностью разогните ноги и сравните, так ли сильно напрягается внутренняя порция четырехглавой мышцы под вашими пальцами, как наружная порция?
Обратите внимание, как центрировано двигаются надколенники, когда обе боковые порции квадрицепса уравновешены и латеральная порция не тянет надколенник наружу. Попробуйте на другой ноге. Вы можете выполнять это упражнение несколько раз в день, только будьте осторожны, не утомите мышцы чрезмерным напряжением.
Поза воина
Существует «Поза воина», в которой передняя нога согнута, а задняя выпрямлена, чрезвычайно эффективна в укреплении  Musculus vastus medialis, при условии правильного выполнения. И, несмотря на то, что проще всего проработать Musculus vastus medialis, когда нога полностью разогнута, эта мышца также хорошо укрепляется в «позе воина»: колено согнуто под углом 90 градусов и располагается строго вертикально над пяткой, стопа, в свою очередь, полностью прижата к полу. Это описание хорошо простроенной «позы воина».
Чтобы правильно встать в «позу воина», расставьте широко стопы, затем разведите руки в стороны. Стопы располагаются примерно под запястьями. Разверните «заднюю» ногу наружу примерно на 30 градусов, а «переднюю» ногу разверните на 90 градусов так, чтобы пальцы ног смотрели туда же куда и пальцы рук. Удерживайте корпус вертикально, согните колено «передней» ноги.
Убедитесь, что колено не выступает за пределы ваших лодыжек и пальцев ног. Удерживайте голень вертикально, стремясь чтобы бедро этой ноги было параллельно полу, а колено согнуто под прямым углом (в согнутой ноге должно быть 3 угла по 90 градусов: в голеностопном суставе, в коленном и угол между передней поверхностью бедра и талией).
Если колено согнутой ноги выступает за пределы лодыжек и нагрузка переносится на пальцы, расставьте ноги шире. Поверните голову, чтобы взгляд был направлен туда же куда и пальцы «передней» руки.

(рис. 8) . Поза воина.  Пятка и носок согнутой ноги плотно прижаты к полу.
Даже если ваши стопы стоят на оптимальной ширине и колено согнуто под прямым углом, типичная и опасная ошибка – поворот бедра вовнутрь так, что центр коленного сустава оказывается над или даже за пределами большого пальца ноги (рис. 9-б).
Такая ошибка очень часто совершается при нарушении арок стопы (напр.,плоскостопие), в этом случае вес тела переносится на внутренние отделы стоп, возникает перегрузка внутреннего отдела коленных суставов, что затрудняет сбалансированное укрепление четырехглавой мышцы.
Менее распространенной ошибкой является смещение веса на наружный отдел стопы, тогда центр коленного сустава оказывается над мизинцем (рис. 9-в). В этом случае мышцы, расположенные на внешней стороне бедра перегружаются и укорачиваются. В этом случае  vastus medialis также не будет работать должным образом.
а) правильное положение   б) смещение веса вовнутрь  в) смещение веса наружу

(рис.9). Положение «передней» ноги в «позе воина»
Правильное выстраивание позы позволяет vastus medialis сокращаться сбалансировано с другими порциями квадрицепса, укрепляя разгибательный аппарат коленного сустава. С другой стороны, если поза выстроена неправильно, медиальная порция квадрицепса перестает работать должным образом, нарушается сбалансированная тяга мышц при разгибании, надколенник смещается наружу, что приводит к преждевременному износу хряща. Вы можете «защитить» свои колени и укрепить разгибательный аппарат следуя трем базовым правилам при выполнении «позы воина».
Во-первых, убедитесь, что колено согнуто под прямым углом и его центр располагается строго вертикально над пяткой. Если вам хочется согнуть пальцы, это признак того, что вес сместился кпереди, к пальцам.
Во-вторых,  старайтесь сохранить внутреннюю арку стопы (или специально напрячь мышцы стопы, чтобы она появилась). Если вы ощущаете расстояние между полом и стопой под внутренним сводом стопы, значит, вы правильно простроили асану, если нет – ваше колено сместилось вовнутрь.
Иногда, мы компенсируем отсутствие внутреннего свода стопы смещением веса на наружный отдел стопы, при этом внутренний край приподнимается над полом. Но это тоже неверно, так как перегружается наружный отдел бедра, связочный аппарат наружной стороны колена, что ведет к изменению правильной цепочки напряжения в асане.
Ваша задача состоит в том, чтобы удерживая внутренний свод стопы, давить пяткой и большим пальцем в пол. Эти два действия – подъем внутреннего свода и в то же время давление пяткой и большим пальцем, будут центрировать колено правильно, предотвращая чрезмерное смещение его кнутри или кнаружи.  Также вы можете поднять пальцы, чтобы облегчить подъем внутреннего свода стопы.
В-третьих, убедитесь, что пятка, коленный сустав и тазобедренный сустав располагаются в одной плоскости, допуская небольшие повороты бедра. Если вы выполняете эту асану прислонясь к стене, то лодыжка, колено и наружная поверхность бедра должны касаться стены. Чтобы добиться этого,  вращайте внешнюю сторону бедра, поворачивая его к полу (как если бы в ваших задних карманах было что-то тяжелое) одновременно отталкиваясь большим пальцем от пола, направляя усилие вверх через внутренний свод стопы и внутреннюю поверхность колена. Это создаст спиральное усилие в ноге (направление наружу) во время сгибания в колене, пока пятка, надколенник и тазобедренный сустав не выстроятся правильно
Цель этих трех действий состоит в том, чтобы добиться гармоничной работы всех четырех головок квадрицепса для оптимальной стабилизации коленного сустава. В результате тренировок медиальная порция квадрицепса получает необходимую нагрузку, укрепляется и достигается баланс между внутренней и наружной порциями четырехглавой мышцы бедра.
Можно легко проверить в каком состоянии находится vastus medialis: приложите пальцы к внутренней стороне бедра, над надколенником и сравните твердость медиальной порции квадрицепса с латеральной порцией на наружной стороне бедра.
Важно учитывать работу прямой ноги, на которую мы переносим половину веса тела. Нельзя допускать сгибания этой ноги, также нельзя поворачивать таз в сторону согнутой ноги. Необходимо прикладывать усилие на «раскрытие» таза и вращение прямой ноги наружу. 
«Поза вытянутого треугольника».
Правильное положение колена в «позе воина» автоматически укрепляет vastus medialis. Теперь можно пробовать укреплять мышцы в упражнениях с выпрямленными коленями, например в «позу вытянутого треугольника». Правильная работа в этом упражнении немного сложнее.
Широко расставьте ноги, разверните стопу «задней» ноги под 45 градусов, а стопу «передней» под 90 градусов. Немного согните колено «передней» ноги и выровняйте пятку, колено и тазобедренный сустав в одну плоскость, так же как в «позе воина». Затем аккуратно выпрямите ногу, задействуя vastus medialis, особенно на последних 20 градусах разгибания. Если правильно напрячь эту мышцу, вы увидите, как ровно надколенник поднимется вверх. Но если vastus medialis расслабить, надколенник сместится и коленный сустав переразогнется (гиперэкстензия).

(рис.10). «Поза вытянутого треугольника».
Согните корпус и перенесите нагрузку на бедро «передней» ноги. Если вы ощущаете давление в коленном суставе, вероятнее всего вы расслабили vastus medialis и переразогнули колено. Вернитесь в исходное положение и повторите простройку упражнения снова.
При правильно выстроенном упражнении вы почувствуете растяжение вдоль внутренней поверхности бедра – от надколенника до седалищной кости. Будьте осторожны, не перерастяните мышцы. При необходимости используйте подставку под руку, как показано на рисунке.
Хотим также обратить внимание на то, что работа в «позе вытянутого треугольника» ногами выполняется также как в «позе,воина», отталкиваясь большим пальцем от пола, направляя усилие вверх по внутренней поверхности голени, вращая бедро назад. Таким образом, создается такое же спиралевидное усилие: вращаем тазобедренные суставы наружу, а  стопы вовнутрь.
Выводы
Упражнения стоя помогают укрепить мышцы бедра и голени и стабилизировать коленные суставы, что в свою очередь устраняет дисбаланс, нарушающий нормальную работу коленей и ведущий к преждевременному износу хряща, болям в коленях. Осознанная работа ног в упражнениях стоя увеличивает их лечебный эффект.
Список вспомогательной литературы:

Мазуров В.И. Болезни суставов / Изд-во: СпецЛит. – 2008. – 397 стр.
Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия /пер. с фр. Г. Абелевой, Е.Кишиневского. – М.: Эксмо, 2010. – 352 с.: ил.

Автор: Doug Keller
Перевод: Антон Белостоцкий
Редакция: Валентина Малиновская
Источник: econet